盐城市建立健全职工基本医疗保险

门诊共济保障机制实施办法

为进一步深化医疗保障制度改革，建立健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻参保职工医疗费用负担，根据《江苏省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

一、总体要求

认真贯彻落实党中央、省委、市委关于深化医疗保障制度改革的部署要求，遵循“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，既尽力而为、又量力而行，妥善处理好职工医保门诊共济保障制度改革前后的政策衔接，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，减轻参保人员门诊医疗费用负担，不断提高门诊共济水平，实现制度更加公平更可持续。

二、主要内容

（一）完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制（以下简称“门诊统筹”）

门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员年度内在定点医疗机构发生的基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按比例支付。年度起付标准在职职工（含灵活就业人员，下同）为700元、退休人员为300元；年度最高限额在职职工为6000元，退休人员为7000元；在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%，退休人员支付比例2023年1月1日起相应提高5个百分点，2024年1月1日起相应再提高5个百分点。起付标准、支付比例与最高限额随社会经济发展水平和职工医保基金承受能力由市医疗保障局适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。

支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，依托省统一处方流转平台，基本医疗保险政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

（二）规范职工医保门诊特定病种保障

按照全省统一的门诊慢特病制度要求，门诊统筹待遇水平高于现行门诊慢性病保障水平的，过渡到按门诊统筹保障。改革后，原门诊慢性病纳入门诊统筹统一保障，门诊慢性病由病种保障向费用保障过渡。根据全省规定，统一门诊特殊病种保障范围、待遇水平和管理服务等规定。

（三）改进个人账户计入办法

逐步调整个人账户计入办法，在职职工从2023年1月1日起，个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度调整为我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

（四）规范个人账户使用范围

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内个人自付费用，也可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用（医疗器械和医用耗材的范围执行省制定的统一范围）。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

三、配套措施

（一）加强基金监督

创新制度运行机制，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，防止个人账户套现、超范围使用等违规现象。严厉打击欺诈骗保行为，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为，将门诊医疗费用纳入全省统一医保基金智能监控范围，健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现和早处理，提高基金综合监管水平，确保基金安全高效、合理使用。

（二）优化管理服务

完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。推进门诊费用异地就医直接结算，强化异地就医门诊费用联动监管。严格执行省定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用价格合理的国家基本药物、集中带量采购药品。完善定点医药机构协议管理，将门诊医药服务纳入协议管理内容。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。发挥门诊共济保障机制作用和改革系统集成作用，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。

（三）完善与门诊共济保障相适应的付费机制

严格执行医保基金预算管理制度，完善门诊统筹基金总额预算管理，推进与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。针对门诊医疗服务特点，创新医保支付政策和管理。对基层医疗机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对符合条件的门诊特殊病种，探索推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围。鼓励定点零售药店自愿参加国家和省药品集中带量采购。

四、工作要求

（一）加强组织领导

完善职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，各相关部门要高度重视，提高站位，切实加强领导，建立协调机制，做到政策上下贯通，工作上下联动，确保改革目标如期完成。

（二）加强部门协同

各相关部门要密切配合，形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制工作；财政部门配合做好医保基金的监督管理工作；卫生健康部门加强定点医疗机构的服务能力建设和监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为；市场监管部门加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为；人力资源和社会保障部门及时统计基本养老金平均水平等相关数据；统计部门及时提供全口径城镇单位就业人员年平均工资等相关数据；税务部门做好医疗保险费征收工作。

（三）加强宣传引导

各相关部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，让参保人员充分认识到建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用和医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。把握正确的舆论导向，针对改革中的热点和敏感问题，做好政策解读和舆情监测，积极主动回应社会关切，营造良好的改革舆论氛围。执行中遇到重大问题及时反馈市医疗保障局。

本办法自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。