索引号 11320900014355259G/2022-22955 组配分类 政策解读
发布机构 市医疗保障局 发文日期 2022-11-14
文号 公开方式 主动公开
时效 有效

《盐城市医疗保障局关于统一基本医疗保险
门诊特定病种保障政策的通知》政策解读

近日,为进一步提高基本医疗保险门诊特殊病(以下简称“门特”)和门诊慢性病保障水平,切实减轻参保人员门诊医疗费用负担,市医疗保障局出台了《盐城市医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特定病种保障政策的通知》(盐医保发〔2022〕72号)(以下简称《通知》),于2023年1月1日起正式施行。下面围绕刚出台的《通知》,就相关热点问题作以下解读。

一、《通知》统一的门特病种保障范围是如何确定的?

将诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重,适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病纳入门特保障。一是将省明确的病种纳入统一门特病种范围;二是将我市现行病种纳入统一门特病种范围;三是增加城乡居民医保门特病种数量,执行与职工医保相同的病种范围。

二、《通知》统一的门特病种有哪些?

门特病种范围包括26类38个病种(含治疗方式)以及专门保障儿童的儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。

三、门特医疗费用报销待遇有哪些?

一是在市内定点医疗机构门诊治疗门特病种发生的政策范围内医疗费用,报销比例按同级别医疗机构住院报销比例执行(城乡居民医保参保人员在三级定点医疗机构的报销比例为70%),不设起付标准,和住院共用年度限额。二是异地门特报销比例参照市内门特标准和异地就医相关规定执行。三是患慢性肾功能衰竭的参保职工血液净化(含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流)发生的医疗费用按原报销政策执行。

四、基本医疗保险统筹基金支付门诊特殊病医疗费用有什么规定?

基本医保险统筹基金支付门特医疗费用,按照国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准执行,与门特治疗无关的其他疾病的门诊医疗费用,不得纳入门特保障范围。

五、门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后,还有哪些保障渠道?

参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后,其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

六、《通知》在门特服务管理上有哪些举措?

一是明确二级及以上定点医疗机构应按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门特予以诊断和认定,并将相关信息及时上传至医保信息系统标识,加强享受门特待遇人员实名制管理,保障参保人员享受门特待遇。二是按照国家、省统一部署安排,发挥国家统一信息平台和省统一处方流转平台的功能,逐步将符合条件的定点零售药店纳入门特保障渠道,开展相关便民服务工作。参保人员凭选定医疗机构的外配处方、就医凭证,按规定在定点零售药店配药并直接结算。

七、《通知》在基金监管强化上有什么规定?

一是定点医疗机构要因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,不得开具与患者病情不相关的检查检验项目和治疗药品,杜绝超范围、超剂量、重复开药等违规现象的发生。同时做好患者就医信息管理,完善患者门诊治疗病历档案,确保患者就医记录准确无误,以备医疗保障部门日常检查和定期核查。二是医保经办机构要将门特管理纳入定点医疗机构协议管理范畴,将完善患者就医信息纳入协议内容,加强对门特认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。完善智能监控知识库和规则库,将门特的诊断、检查、治疗、用药等纳入监控范围。三是参保人员及定点医药机构要严格遵守门特管理相关规定,对违反相关规定的定点医疗机构和个人,医疗保障监管部门依法依规给予严肃处理。

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