索引号 11320900014355259G/2022-21341 组配分类 政策解读
发布机构 市医疗保障局 发文日期 2022-06-06
文号 公开方式 主动公开
时效 有效

《盐城市照护保险失能评估管理办法》政策解读

一、制定《办法》的目的和依据

为加强照护保险失能评估工作管理,规范照护保险失能评估程序,保障参保人员权益,依据《盐城市人民政府关于建立照护保险制度的意见》(盐政发〔2021〕20号)、《盐城市医疗保障局等六部门关于印发〈盐城市照护保险实施细则〉的通知》(盐医保发〔2022〕14号)精神,制定本办法。

二、定点评估机构的申请条件有哪些?

市区范围内依法独立登记的企事业单位和民办非企业单位,符合下列条件的,可申请作为照护保险定点评估机构:

(一)正式运营满3个月,经营业务范围包含失能评估相关项目,且近1年内(或自登记注册至申请时)无医保、人社、民政、卫健、市场监管等照护保险相关管理部门行政处罚(处理)记录;

(二)评估人员不少于10人,其中50%为专职评估人员。评估人员应具有临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业中级以上职称或技术等级,经相关培训获得评估人员资格认证且无相关违法违规等不良记录;专职评估人员应同时具备3年以上相关专业工作经历,熟悉照护保险政策;

(三)评估机构负责照护保险业务的负责人应为专职评估人员,且具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业5年以上工作经历;

(四)具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况;

(五)具有组织、管理和监督评估人员的能力;

(六)配备符合本市照护保险信息系统(以下简称“信息系统”)联网要求的计算机管理系统,明确相应的管理和操作人员;

(七)依法与其从业人员签订劳动合同并缴纳社会保险费;

(八)其他失能等级评估相关要求。

三、参保人如何申请失能评估?

参保人员申请进行失能评估的,可由本人或其代理人通过线上或服务柜台向承办机构提出申请,如实填写提交《盐城市照护保险失能等级评估申请表》、《盐城市照护保险失能等级自评表》,并提供下列材料:

(一)参保人或代理人有效身份证(或户口本)原件和复印件,参保人社会保障卡原件和复印件;

(二)真实有效的病情诊断证明、医学检查检验报告、出入院记录等完整病历材料和可证明参保人失能6个月以上相关材料的原件和复印件;

(三)与失能评估工作相关的其他材料。

四、不予受理失能评估申请的情形有哪些?

(一)未参加市区照护保险的;

(二)失能未满6个月的;

(三)不同意参加失能评估的或者自上一次失能评估结论作出之日起不满3个月的(参保人员失能状态明显恶化的除外);

(四)参保人员居住在境外的;

(五)应当由第三人负担的或属于工伤等社会保险责任范围的;

(六)提供虚假材料的;

(七)其他不予受理的情形。

五、哪些情形应进行复评估?

(一)参保人或其代理人对失能评估结论有异议,自收到评估结论之日起10个工作日内向承办机构提出复评估申请,并提供相关复评估材料的;

(二)在公示期内对公示内容有异议的,异议人应在公示期内向承办机构反映具体情况,经承办机构核实认为应该进行复评估的;

(三)有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。

六、失能评估费用标准是什么?评估费用由谁承担?

居家进行评估的,评估费标准为280元/次;入住机构进行评估的,评估费标准为180元/次。

(一)参保人的初次评估费用由照护保险基金承担80%,参保人承担20%;

(二)参保人(代理人)提出复评估申请的,应缴纳复评估费用。复评估结果与初评结果一致的,评估费用由参保人(代理人)承担;复评估结果与初评不一致,则将复评估费用退还参保人(代理人);

(三)其它情形由照护保险基金承担。

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