索引号 11320900014355259G/2023-23132 组配分类 政策解读
发布机构 市医疗保障局 发文日期 2023-04-13
文号 公开方式 主动公开
主题分类 其他 时效 有效

《盐城市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》政策解读

一、背景和过程

根据《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅转发国家医保办公室财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》(苏医保发〔2023〕4号),市医保局会同市财政局拟定了《盐城市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》(征求意见稿)。2月28日-3月9日,在市医保局网站发布公告,公开向社会征求意见。4月9日,与市财政局会签后印发。

二、主要内容

《盐城市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》,共分为总则、奖励条件、奖励标准、奖励程序、责任追究和附则6章23条。主要内容如下:

(一)总则部分。一是对医疗保障基金范围明确为基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及大病保险、公务员医疗补助等专项基金。二是举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当、公正高效的原则。

(二)奖励条件。主要是关于不予奖励情形。一是举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员;二是违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实,或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为;三是医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前,举报人主动撤回举报;四是举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系;五是举报前,相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序;六是其他依法依规不予奖励的情形等。

(三)奖励标准。医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。奖励资金按照分段累计的办法计算,具体标准为:查证属实案值金额在100万元(含)以下部分奖励1.5%;查证属实案值金额在100万元至500万元(含)部分奖励1%;查证属实案值金额在500万元以上部分奖励0.5%;对举报人奖励金额最低200元(不足200元的补足200元),最高不超过20万元。

(四)奖励程序。一是举报奖励由处理举报的县级及以上医疗保障行政部门负责发放。二是医疗保障行政部门在举报案件办结后15日内,通知符合奖励条件的举报人领取奖金。三是医疗保障行政部门要规范审批权限和程序,及时兑付奖金。

(五)责任追究。一是医疗保障行政部门发放举报奖励资金时,应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励,或者存在其他不符合领取奖励的情形,发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励,并依法追究当事人相应责任。二是医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息,因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。三是医疗保障部门工作人员与举报人串通,骗取举报奖励金的,按相关规定处理;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。

(六)附则。自2023年5月1日起施行。《盐城市医疗保障局盐城市财政局转发关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(盐医保发〔2019〕1号)和《盐城市医疗保障局盐城市财政局关于规范医疗保障基金欺诈骗保行为举报奖励工作的通知》(盐医保发〔2021〕13号)同时废止。

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