为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，提升职工医保参保人员购药便捷度，不断提高人民群众医疗保障水平，根据《关于转发国家医保局办公室进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（苏医保办发〔2023〕5号）、《盐城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（盐政规发〔2022〕10号）等文件精神，现就我市定点零售药店纳入门诊统筹管理相关要求等进行政策解读：

总体要求：遵循“鼓励+自愿”原则，所有符合条件的我市定点零售药店向属地医保经办机构申请，经审核后纳入职工医保普通门诊统筹管理。

一、申请条件

（一）执行《医保信息平台定点医药机构接口规范》要求，确保正常运行；（二）至少有1名驻店执业药师；（三）经营的全部品种应如实录入“进销存”系统；（四）具备根据参保人员需求可提供配送服务管理功能；（五）建立参保人员购药电子档案或纸质档案；（六）纳入医保定点管理满1年。

二、支付政策

参保人员凭定点医疗机构外配处方，在门诊统筹定点零售药店发生的政策范围内药品费用，按规定享受职工门诊统筹支付待遇，基金支付比例按照开具处方的定点医疗机构门诊统筹支付比例执行（处方流转平台建成前，暂按二级定点医疗机构门诊统筹支付比例执行），限额暂定为2000元（计入门诊统筹年度限额）；在其他定点零售药店发生的政策范围内药品费用，凭定点医疗机构外配处方计入门诊统筹起付标准，不享受统筹基金支付待遇。

三、管理要求

（一）规范售药服务行为。药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品；因特殊原因需要委托他人代购药的，定点零售药店应当核验委托人和受托人的身份证明，做到人证相符，并做好台账记录。

（二）加强药品价格协同。对省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台挂网的带量采购中选药品，定点药店按挂网价格采购并按采购价格“零差率”销售。对省平台带量采购中选药品、国家谈判药品、省级储备药品外的其他阳光挂网药品，定点药店在采购时应主动开展议价，按议价结果采购，并在不高于挂网价前提下合理确定销售价格。

（三）强化进销存管理。定点零售药店应规范做好进销存管理，按要求向医疗保障部门上传进销存数据，使用医疗保障部门统建平台。鼓励有条件的门诊统筹定点零售药店，提供药品配送上门等便民服务，配送费用不纳入医保支付范围。

（四）加强医保协议管理。医保经办机构与门统药店签订补充协议，建立健全“有进有出”动态管理机制。对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理，暂停或取消其门诊统筹服务资格。

（五）完善总额预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，探索实施定点零售药店使用医保基金实行总额预算管理，充分发挥医保基金的激励约束机制。

（六）强化基金监督管理。加强对门诊统筹定点零售药店的监督检查，利用大数据分析、视频监控、现场检查等方式开展日常检查和专项整治，防范药店伪造处方、冒名用卡、串换药品、刷卡套现、超量售药及重复售药等骗取医保基金违规行为发生。做实定点零售药店和参保人员医保信用管理，加大行政处理和医保协议处理力度，严厉打击违法违规使用医保基金行为。