近日，盐城市医疗保障局、盐城市卫生健康委员会联合印发了《盐城市医保支持基层医疗卫生服务发展的实施方案》（以下简称《实施方案》）。现对有关内容解读如下。

一、出台背景是什么？

习近平总书记高度重视基层医疗卫生和医疗保障工作，要求引导医疗工作重心下移、资源下沉，加强乡村卫生体系建设，保障好广大农民群众基本医疗。为全面贯彻落实党中央、国务院决策部署，聚焦解决群众基层就医诊疗和医疗保障难点问题，更好发挥医保支持基层服务能力提升和促进分级诊疗作用，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委印发了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》。盐城市被确定为重点联系点之一，为贯彻落实国家文件精神，结合我市实际，制定本《实施方案》。

二、总体目标是什么？

《实施方案》围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，以医保支付杠杆撬动基层卫生服务能力提升，推动实现基层医疗卫生机构得发展、参保群众得实惠、医保基金可持续。到2027年底，实现基本医保参保率98%以上，推动全市基层医疗卫生机构医保定点全覆盖，医保基金即时结算覆盖符合条件的全部基层医疗机构，医保基金用于基层医疗卫生机构的支出比例随基层卫生服务质效提高逐步提升。

三、在提升基层就医待遇方面有哪些实惠？

一是强化门诊就医保障。在职职工普通门诊统筹一级及以下、二级、三级医疗机构报销比例分别为75%、70%、60%，退休人员报销比例相应提高5个百分点。城乡居民医保门诊慢性病在一级、二级、三级医疗机构的报销比例分别为70%、60%、50%。落实慢性病长期处方政策，慢病患者在基层可单次开具不超过12周用药的长期处方，不纳入门诊次均费用考核。

二是落实住院差别化待遇。实行“医疗机构等级越低、起付标准越低、报销比例越高”的差异化医保支付机制，住院起付线、报销比例等报销政策向基层倾斜。对规范转诊的参保患者，向上转诊起付线连续计算，向下转诊不再另设起付线。

三是支持家庭医生签约服务。家庭医生签约居民在村卫生室就诊时，普通门诊报销比例提高5个百分点。探索将签约居民年度门诊统筹基金按人头总额预付给基层医疗机构，推动基层主动做好慢性病患者的健康管理服务。

四、在支持基层机构发展方面有哪些举措？

一是深化县域医共体总额付费。分层编制医疗机构住院区域统筹基金总额，年度新增医保基金适当向基层倾斜。全面推进医共体医保基金总额预算管理，执行“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，结余留用资金分配向基层倾斜。

二是推进住院按病种付费与门诊支付方式改革。动态优化DRG分组方案，遴选慢性病、常见病、康复期等适合基层收治的病种，实行统筹区内不同等级医疗机构同病同付。支持基层开展康复、精神等长期住院服务，纳入按床日付费范围。探索推行门诊按人头付费、APG等多元支付方式。

三是推进医疗服务价格协同。指导基层用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）及中医、康复类等价格项目。逐步缩小基层与上级医院在护理、影像检查、检验及一、二级手术项目上的价格差距；对换药、注射、输液、采血等均质化服务项目，推进区域内价格协同。

四是提高基层药品供应保障能力。统一医共体用药目录，加快建设医共体中心药房，健全县乡村药品采购、配送、使用一体化管理机制，实现县、乡、村药品目录互通共享。推动医共体药品耗材集中采购，扩大集采政策覆盖面，鼓励基层优先配备使用集采中选药品。

五是加速医保基金结算清算。落实医保基金预付政策，推进即时结算向基层扩围。实施清算提质增效三年行动，每年3月底前完成上年度清算，推进季度清算等创新模式。

五、在引导群众基层就医和便捷服务方面有哪些安排？

一是实现基层医保定点全覆盖。巩固全市基层医疗机构医保定点全覆盖成果，实施医疗救助对象定点就医服务管理新模式，执行“5+X”定点就医方案，引导困难群众在市、县、镇、村医疗救助定点医疗机构就近便利就医。

二是推动基层机构医养结合转型。发挥长期护理保险牵引作用，鼓励基层医疗机构新建、改扩建长护专区，支持符合条件的基层医疗机构申报成为长期护理保险定点管理或失能等级定点评估机构。构建区域龙头医院、基层医疗机构为主“1+N”医养服务体系。

三是提升基层医保服务便捷度。巩固“市—县—镇—村”四级经办体系，镇级全面配备自助终端设备，实现高频事项“全市通办”。大力推广医保多元便捷支付，推进医保经办“智能办”，依托医保智能体为参保群众和基层医疗卫生机构提供线上智能咨询。

四是数智赋能基层精准监管。立足盐城医保数据赋能中心，构建“监测—预警—处置—反馈”闭环机制，开展基层差异化精准监管，确保基金安全高效运行。强化药品追溯码全流程应用，在已建成的药价结算预警系统基础上，进一步拓展数据应用场景，助力医疗机构实时核准药品比价及溯源信息。